Fragebogen für neue Klient:innen - Psychologische Online-Beratung & Hypnose

Fragebogen - was ist wichtig für ein erstes Gespäch?

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Alle weiteren Angaben sind freiwillig und dienen ausschließlich der Vorbereitung unserer gemeinsamen Beratung.

Dieses Angebot umfasst psychologische Beratung und, sofern vereinbart, beratende Hypnose. Es ersetzt keine ärztliche, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung.

Danke für dein Vertrauen.
Du musst hier nichts „perfekt“ beantworten.
Dieser Fragebogen ist kein Test – sondern eine erste sanfte Annäherung an deinen Weg.

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Gewünschte persönliche Ansprache *

Hinweis: Diese Auswahl bezieht sich ausschließlich auf unsere persönliche Kommunikation (z. B. Videoberatung und Gespräche). Standardunterlagen, E-Mails und Formulare sind davon unberührt.

Gewünschte Anrede *

Frau
Herr
Keine Anrede
Andere Anrede

Hinweis: Diese Auswahl bezieht sich ausschließlich auf die persönliche Ansprache während unserer Kommunikation. Für Verträge, Rechnungen und andere rechtlich erforderliche Unterlagen werden die angegebenen Vertragsdaten verwendet.

Name *

Vorname

Nachname

Gewünschter Name (optional):

Wenn du möchtest, dass ich dich in unseren Gesprächen mit einem anderen Namen anspreche als dem in deinen Vertragsdaten angegebenen, kannst du ihn hier eintragen.

Geburtsdatum *

TT.MM.JJJJ

Adresse *

Straße & Hausnummer / PLZ & Stadt

Email *

Email-Adresse

Telefon *

freiwillige Angabe

Berufliche Situation

freiwillige Angabe

1. Was hat dich dazu bewegt, Kontakt aufzunehmen? *

2. Gibt es ein konkretes Thema, das dich aktuell besonders beschäftigt? *

3. Seit wann begleitet dich dieses Thema?

4. Was wünschst du dir durch unsere Zusammenarbeit?

5. Auf einer Skala von 0–10: Wie stark empfindest du deine aktuelle Belastung? *

(0 = sehr ruhig / 10 = sehr belastet)

6. Was hilft dir bisher, mit schwierigen Momenten umzugehen? *

7. Gibt es Zeiten oder Situationen, in denen es dir besser geht? Wenn ja – was ist dann anders? *

8. Wie würdest du deinen Schlaf beschreiben? *

aktuell Diagnosen 6. Was

9. Erlebst du aktuell häufig: *

innere Unruhe
Grübeln
körperliche Anspannung
Erschöpfung
Selbstzweifel
nichts davon
Sonstiges

Beschreibe die Symptome

10. Nimmst du aktuell Medikamente ein?

freiwillige Angabe

11. Hast du bereits Beratung, Coaching oder Therapie in Anspruch genommen? Wenn ja – was war hilfreich, was weniger? *

12. Gibt es Diagnosen oder laufende Behandlungen, die ich wissen sollte? *

Hinweis: Meine Begleitung ersetzt keine ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung.

13. Welche Eigenschaften an dir schätzt du – auch wenn sie manchmal leise sind? *

14. Wann in deinem Leben hast du dich schon einmal stark oder mutig erlebt? *

15. Was gibt dir Kraft? *

Vertragsunterlagen (kombiniert) *

Ich habe die Beratungsvereinbarung einschließlich der AGB und der Widerrufsbelehrung gelesen und akzeptiere sie.

Vorzeitiger Beginn der Dienstleistung *

Ich verlange ausdrücklich, dass die Beratung bereits vor Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist beginnen kann. Mir ist bekannt, dass mein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung vorzeitig erlöschen kann und ich bei einem Widerruf nach bereits begonnener Leistung gegebenenfalls Wertersatz schulde.

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß Datenschutzerklärung ein.